恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎感染的综述

摘要

背景资料：全世界有20亿人受到乙型肝炎病毒（HBV）感染的影响，估计有4亿人是慢性感染者。目前FDA批准用于治疗慢性HBV感染的药物包括干扰素-α2b，聚乙二醇干扰素-α2a，拉米夫定，阿德福韦酯，以及最近的恩替卡韦。

目的：本次综述的目的是评估恩替卡韦在治疗慢性HBV患者中的药代动力学和药效学特征，以及临床运用的疗效和安全性。治疗的患者包括未经核苷类似物治疗的患者，以及对核苷类似物耐药的HBeAg阳性和阴性的患者。

搜索的方法：采用计算机搜索PubMed和International Pharmaceutical从1985年到2005年7月10日的摘要，搜索采用的标题是：恩替卡韦，BMS-200475,以及慢性乙型肝炎。

结果：恩替卡韦，一种新的脱氧鸟嘌呤核苷类似物，代表了第3代HBV聚合酶抑制剂中的核苷类药物，与拉米夫定和阿德福韦酯相比有明显的优越性：它的作用机制包括三步，最有效的HBV DNA聚合酶抑制剂，没有与之相关的严重不良反应，潜在的复发机率低。在Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中，恩替卡韦在治疗核苷类似物初治患者和拉米夫定耐药患者中，在所有的初步治疗终点评估中都比拉米夫定要优越。恩替卡韦同时对HBeAg阳性和阴性的核苷类药物初治患者有效。本次综述仍未确定恩替卡韦治疗的最佳持续疗程。

结论：恩替卡韦代表了一种新的一线或是二线药物，可以为治疗慢性HBV感染的患者提供选择。迫切需要进行的是恩替卡韦的长期疗效和安全性研究，以及恩替卡韦和干扰素类药物或是其他核苷类似物联合使用的研究。

介绍

全世界有20亿人受到乙型肝炎病毒（HBV）感染的影响，估计有4亿人是慢性感染（病毒携带者）。在全世界导致死亡的原因中HBV排在第10位，每年死于慢性肝炎，肝硬化和肝细胞癌（HCC）的患者约有100万人。HBV感染是导致原发性肝癌的重要因素，其传染性超过HIV的100倍。从1982年开始可以使用预防HBV感染的疫苗。由于HBV疫苗已经成为幼儿常规免疫的一部分，因此HBV感染的发病率已经明显降低。在美国，大约有125万的慢性感染人群，尽管已经可以使用有效和安全的疫苗，但是每年仍然有新出现的获得性感染患者73000人。目前已获FDA批准的用于治疗慢性HBV感染的药物包括干扰素-α2b（Intron A），聚乙二醇干扰素-α2a（Pegasys），拉米夫定（Epivir-HBV），阿德福韦酯（Hepsera），以及最近的恩替卡韦（Baraclude）。

搜索方法

本次综述的目的是评估恩替卡韦在治疗慢性HBV患者中的药代动力学和药效学特征，以及临床的疗效和安全性。治疗的患者包括未经核苷类似物治疗的患者，以及对核苷类似物耐药的HBeAg阳性和阴性的患者。采用计算机搜索PubMed和International Pharmaceutical从1985年到2005年7月10日的摘要，搜索采用的标题是：恩替卡韦，BMS-200475,以及慢性乙型肝炎。如果文献是英文并且与综述的主题相关的条目将被选择下来。发表在美国肝脏疾病研究联合会（AASLD）和欧洲肝脏疾病研究联合会（EASL）年度例会上，以及在国际抗病毒研究会议（2000－2005年）上的摘要,如果被认定为规范性的且相关的结论，也包括在回顾性研究范围内。

疾病的临床表现和治疗的目标

病毒性乙型肝炎临床上的病程并不一致，在不同的患者中有明显的差异。急性HBV感染的患者可以没有症状或是症状很轻微，或者症状从中等到严重的程度，在极少数的病例中甚至出现暴发型肝炎。慢性乙型肝炎（CHB）的临床表现类型的范围可以从没有症状到严重的症状，包括有慢性活动性肝炎，肝纤维化，肝硬化和HCC。急性感染后发展为CHB的机率， HBeAg阳性的母亲的新生儿为90％，5岁以内被感染的婴幼儿为25-30％，成人被感染的小于10％。HBV的传播途径包括穿透皮肤粘膜，围产期，性交途径，或是接触开放的切割伤口和溃疡。HBV在东南亚，中国，菲律宾，印尼，和阿拉斯加是地方性流行病。这些区域内如此高的乙型肝炎传染率主要是由于围产期感染和婴幼儿早期感染，尽管其他类型的感染形式也比较的常见。美国（阿拉斯加除外），加拿大，北欧，南美的南部地区HBV感染的流行率最低。在这些国家最主要的感染途径是性传播和穿透皮肤粘膜的形式。

CHB有两种主要的临床类型。HBeAg阳性的CHB，特征是存在HBeAg，这是传染性强的标志，同时可检测到HBV DNA，ALT水平正常或是ALT水平异常，后者依赖于肝脏炎症反应的等级。HBeAg阴性的CHB，特征是尽管这些患者中HBeAg消失并且出现HBeAg的抗体（抗-HBe），但是仍可检测出HBV DNA，且伴有肝脏持续性的炎症性坏死，。大部分HBeAg阴性的CHB患者病毒的前核心和核心启动子区出现突变。按照患者HBeAg的不同状态治疗的方法也相应的变化。尽管目前FDA批准的所有疗法都可以同时用于治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB，但是AASLD的指导方针推荐，采用干扰素-α2b或是阿德福韦酯作为开始治疗HBeAg阴性CHB的方法，这样在延长治疗时可以将变异的出现率降至最低。

此外，基于核苷酸序列的趋异性，目前可以将HBV分成八种不同的基因型。当前，对于不同基因型HBV的推荐疗法并没有差别。与丙型肝炎相似，将来CHB的治疗可能会将基因型的信息包含在内，从而指导最初的药物选择，评估潜在的治疗应答，以及长期的预后。

全球的CHB治疗原则都是持续的抑制病毒复制以及缓解肝脏的病变。治疗的最终目的是减少疾病进展至肝硬化和肝癌的阶段。临床试验用于评估的常用的治疗终点包括生化应答（血清中ALT水平降低至正常的范围内），病毒学应答（HBV DNA降低至无法检测出的水平，开始HBeAg为阳性的患者治疗后HBeAg应该消失），组织学应答（与治疗前的肝脏组织学相比，治疗后组织学活性指标至少降低2点），以及完全的应答（生化和病毒学反应且HBsAg消失）。

目前治疗慢性乙型肝炎（CHB）方法的概述

恩替卡韦是第3种核苷类似物以及CHB的第5种治疗选择。在1992年，干扰素-α2b成为CHB的第1种治疗选择。干扰素-α2b显示出了大范围的抗病毒活性，并且有免疫调节和抗增殖的特性。在一次回顾性分析15个随机对照的试验中，包括有HBsAg和HBeAg阳性的成人慢性携带者，干扰素-α2b治疗至少3个月，有37％的患者出现与治疗相关的HBV DNA消失，相比的对照组为17％（p＝0.0001）。干扰素-α2b治疗组中33％的患者出现HBeAg的消失，而对照组中只有12％（p＝0.0001）。干扰素-α2b治疗组中7.8％的患者出现HBsAg消失而对照组只有1.8％（p＝0.0001）。当停止治疗后追踪观察4-8年，持久的反应率为80-90％。干扰素-α2b采用皮下注射，剂量为500万单位每天1次，或者是1000万单位每周3次，持续4-12个月，取决于CHB患者HBeAg是阳性还是阴性。干扰素-α2b治疗的主要优势在于疗程有限，反应持续，以及没有记录到耐药病毒的出现。主要的劣势在于采用皮下注射的给药方式，不良反应较多，患者有失代偿性肝病是禁忌症，以及与治疗相关的高额治疗费用。干扰素-α2b最常见的副作用是流感样综合征，超过80％的患者经历过。尽管如此，其他的副作用还包括精神紊乱，加重自身免疫性疾病，使失代偿性肝病恶化，全血细胞减少症。

最近，长效干扰素-α2a获得FDA批准同时用于治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB患者，这些患者都是代偿期的肝脏疾病，伴随有活动性的病毒复制和肝脏炎症。在两个较大的Ⅲ期临床试验中，将长效干扰素-α2a的疗效与长效干扰素-α2a联合拉米夫定，以及拉米夫定单独治疗的疗效进行比较，治疗的患者为HBeAg阴性和HBeAg阳性的患者。在第一个试验中，超过500名的HBeAg阴性的患者接受48周的治疗，然后追踪观察额外的24周。患者随机分配到任何一组，包括长效干扰素-α2a加上拉米夫定或者是不加，与单独的拉米夫定治疗组相比，在所有的治疗前详细规定的治疗终点上，证明前两者有明显的改善（即ALT正常59-60％比44％，HBV DNA<20000拷贝/mL 43-44％比29％，HBsAg消失2.8-4％比0％，HBsAg血清学转换为抗-HBs 2－3％比0％，在所有的比较中p<0.05）。组织学评分的改善在三个治疗组中没有显著性的差异。

在第二个试验中，814名HBeAg阳性的患者治疗48周，追踪观察额外的24周。在这组患者中，含有长效干扰素-α2a的治疗组证明，在所有的治疗终点上都比拉米夫定单独治疗组有明显的改善。（HBeAg血清转换 27－32％比19％，HBV DNA<100000拷贝/mL 39－41％比28％，所有的比较中p<0.05）。基于这两次试验的结果，目前长效干扰素-α2a已可以用于治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB，采用180μg，一周1次，皮下注射的方式，共48周。因为这是一种最近才批准的治疗方法，当进行有关治疗的选择时，更多有关长期治疗的安全性和疗效的数据将会非常有价值。

拉米夫定，一种脱氧胞苷类似物，被磷酸化后成为活化的三磷酸形式，3TC-TP,并通过HBV聚合酶插入到正在延长的HBV DNA链中，从而终止链的合成以及抑制HBV DNA的合成。拉米夫定疗法最初于1998年在美国获得批准。基于3个Ⅲ期临床试验的结果，采用拉米夫定治疗HBeAg阳性的CHB患者52周后，达到HBV DNA消失的患者为44％，相比对照组的为16％（p<0.05）。出现HBeAg血清学转换，拉米夫定治疗组为16－18％，相比对照组为4－6％。拉米夫定治疗HBeAg阳性的患者，达到组织学改善的为49－56％，而对照组为23－25％（p<0.05）。HBeAg阳性的CHB患者在中断治疗后，追踪观察中位数为37个月的时间，仍然保持持续应答的患者为50－80％之间。HBeAg阴性的患者也能够从拉米夫定治疗中获益，HBV DNA消失的患者在60－70％之间，ALT正常的患者为60％和70％，肝脏组织学改善的患者为60％。然而，HBeAg阴性的患者拉米夫定撤药1年后，保持持续治疗应答的患者不足10％。耐药病毒的出现与拉米夫定治疗有相关性，从而限制了这种药物的疗效。突变影响HBV DNA聚合酶基因的YMDD基序，这已经在临床上得到证实：在最初的病毒抑制后，血液中会再次出现HBV DNA（表型耐药株）。治疗1年后在14－32％的患者中可以检测到耐药株。一项关于55名亚洲患者的研究发现，突变株的出现率会随着治疗时间的延长而呈加速上升的趋势——从第1年内的14％到第2年内的58％。依照AASLD最近的指导方针，对于确定已经出现拉米夫定耐药病毒的患者，有三种治疗选择，包括中断治疗并监控肝脏炎症反应，继续使用拉米夫定，或者是改变药物，或者是加入另一种抗病毒药物如阿德福韦酯。拉米夫定治疗的优势在于口服，不良反应发生率低，与其他治疗选择相比费用相对较低。劣势包括延长治疗时会出现耐药病毒，以及对出现病毒变异后疾病的进展情况不甚了解。

阿德福韦酯是阿德福韦的二酯前体药物，是脱氧三磷酸腺苷（dAMP）的非环状类似物。阿德福韦酯于2002年在美国获得批准用于治疗CHB。阿德福韦酯在体内很快转化为阿德福韦，并进一步磷酸化有活性的代谢物二磷酸阿德福韦。二磷酸阿德福韦通过插入复制中的病毒DNA，从而抑制HBV DNA逆转录酶的活性。在一项Ⅲ期临床试验中，515名HBeAg阳性的CHB患者采用阿德福韦酯10mg和30mg或安慰剂治疗48周，在所有的评估终点上阿德福韦酯都达到显著较高的治疗应答水平（组织学改善53％比25％，p<0.001，HBeAg血清转换12％比6％，p＝0.049，ALT正常48％比16％，p<0.001,无法检测出HBV DNA 21％比0％，p<0.001）。在另外一项Ⅲ期临床试验中，185名HBeAg阴性的CHB患者采用阿德福韦酯10mg或是安慰剂治疗48周，在所有的评估终点上阿德福韦酯都达到显著较高的治疗应答水平（组织学反应64％比33％，p<0.001，血清中HBV DNA消失 51％比0％，p<0.001，ALT正常72％比29％，p<0.001）。阿德福韦酯被证明对记录有拉米夫定耐药的CHB患者有效。最近的数据表明，同时在HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者中延长阿德福韦治疗的时间至144周，病毒学，血清学，以及生化应答率都会增加。阿德福韦酯常规治疗很少出现耐药株，但是随着治疗持续时间的延长可能会增加耐药病毒的出现。阿德福韦酯治疗的主要优势在于口服制剂的形式，与干扰素-α2b和长效干扰素-α2a相比每月的治疗费用较低，对拉米夫定耐药的突变病毒有效，历经3年治疗的安全性和疗效确定，耐药突变株出现机率相对较低。主要的劣势包括持续的疗程尚未确定，与拉米夫定相比费用较高，以及比较罕见的肾脏毒性（与剂量相关）。

治疗的指导方针

三项CHB治疗的指导方针来源于美国目前正在使用的治疗原则。AASLD于2001年出版了CHB治疗的指导方针，最近更新的时间是2004年。这份综合的文献包括有等级Ⅰ-Ⅲ级的推荐疗法，等级的划分标准是基于支持所推荐的疗法证据水平。

在2001年，美国糖尿病消化系统疾病肾病委员会（NIDDK）和美国胃肠病学协会（AGA）出版了美国卫生研究院（NIH）关于CHB治疗方法的论文。

第三项指导方针由肝脏病学家座谈小组提出，包含有CHB治疗方法的一整套规范性系统。这项建议都是基于临床试验的证据，以及临床的经验，如果数据不充分时由专家讨论，以大多数同意的意见为主。

所有的指导方针写作和/或更新的时间都在恩替卡韦获得美国FDA批准以前，因此，就缺少了恩替卡韦用于治疗CHB的建议。

恩替卡韦的作用机制

恩替卡韦是一种脱氧鸟嘌呤核苷类似物，可以特异性的拮抗HBV聚合酶的活性。恩替卡韦对单纯疱疹病毒(HSV)的作用较低，对HIV的作用最小。恩替卡韦在细胞内被磷酸化，成为二磷酸和三磷酸代谢物，从而成为天然的三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷的竞争性底物，并可以插入到HBV DNA聚合酶中抑制其复制。详细的体外研究证明恩替卡韦对肝脏DNA病毒复制的三个不同阶段有抑制作用：HBV DNA聚合酶的启动阶段，前基因组信使RNA的逆转录过程，以及HBV DNA正链的合成阶段。体外的数据证实，恩替卡韦比其他的脱氧鸟嘌呤核苷类似物，喷昔洛韦（penciclovir）,更昔洛韦（ganciclovir）,洛布卡韦（lobucavir）,以及阿昔洛韦（aciclovir）能够更快的磷酸化，从而成为活化的代谢产物。恩替卡韦细胞内的半衰期为15小时，与前述的抗病毒脱氧鸟嘌呤核苷类似物相似。

药代动力学

恩替卡韦的药代动力学在美国，日本，和中国的研究项目中进行。在健康人群的研究项目中，恩替卡韦在血浆中的峰值浓度出现在口服药物后0.5和1.5小时，口服的量为0.1－1mg，每日1次。6－10天后达到稳定的状态，2倍的药物蓄积量。恩替卡韦最终的半衰期清除时间为128－149小时，达到有效蓄积量时的半衰期约为24小时。口服药物时伴有高脂肪和清淡的饮食会延长药物吸收的时间，降低血中药物的峰值浓度（C_max），降低浓度－时间曲线下的面积（AUC）；因此，恩替卡韦必须在餐前和餐后2小时服用。稳定状态下62％和73％之间的药物剂量通过肾脏以药物原型的形式清除。主要的清除途径为通过肾小球的滤过和肾小管的分泌，肾脏的清除率为360－471mL/min。肾功能降低和肌苷清除率低于50mL/min的患者建议调整剂量。性别，种族，或是肝功能降低不会影响恩替卡韦的药代动力学。在老年人群中进行恩替卡韦药代动力学的研究时，老年人的AUC明显比青年人的要高，可能是由于肾功能的差异而不是年龄。没有进行充分的儿科学研究。恩替卡韦不是细胞色素P450酶系统的底物，诱导物或是抑制物；因此，没有明显的药物相互作用。

药效学

抗病毒治疗通过两个阶段的形式抑制HBV DNA的合成：最初快速的从血浆区室中清除外周循环中游离的病毒颗粒，接着是较慢的HBV降低率，说明感染的肝细胞受到细胞毒性T淋巴细胞的攻击并被未受感染的肝细胞替代。开始时患者显示出HBV DNA水平急速的降低，半衰期约为1天，反映血浆中的病毒在完全启动抗病毒治疗之前就被清除了。在接下来的缓慢清除期内，已感染的肝细胞的半衰期大约是20天，但是变化的范围从1天到100天，这取决于患者对治疗的免疫应答。因为在病毒清除中存在较缓慢的第二期，所以为达到同时清除血浆和肝细胞中的病毒，CHB必须采取长期疗法。一项关于10名慢性乙肝感染患者的药效学研究证实，恩替卡韦阻断病毒复制的疗效中位数是96％（范围为87－98％）。自然状态下游离病毒更新的时间大约是16小时，感染的肝细胞更新时间约为10.7天。在恩替卡韦中断治疗后，病毒出现反弹经历两个阶段的形式，最初的为129小时（范围62－247小时）HBV DNA升高至2倍，从第一阶段到第二阶段病毒反弹的时间中位数为30天（范围12－109天）。采用较高剂量的恩替卡韦治疗的患者被证明病毒反弹的时间比较低剂量治疗的患者要长（p＝0.024）。

体外研究

最初阐明恩替卡韦具有抑制HBV DNA聚合酶活性的特性的研究，是在人肝癌细胞系HepG2和HBV转染的细胞系2.2.15上进行的。恩替卡韦的EC₅₀证明是3.8±1.4nM(EC₅₀——50％的有效浓度)，CC₅₀≈30μM（CC₅₀——50％细胞毒性浓度）。这些发现证明药物的中毒剂量约高于8000倍抑制HBV DNA复制所需的有效剂量，也就是为人们所知的高选择性指数。恩替卡韦是目前可以用于治疗CHB的药物中最有效的HBV DNA复制抑制剂。