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王绵之方剂讲义------解表剂2006-3-12 11:23:00

各论

 

第一章  解表剂

 

解表剂以解表药为主,辛散轻扬,善于向上向外,宣通肺气,开发皮毛,疏泄腠理,来达到发汗、解肌、透疹(邪)的目的,可以解除表证。它是汗法中的一种,但不能代表汗法,它不完全是“渍形以为汗”,受风寒后,在热水泡一泡,一出汗也解决问题。

解表剂在临床上的意义:适用于表证,表证是由外邪的侵入,外感引起的,人体的肌表是人体的外层,最外的保护层,就象围墙,当外邪侵入,首先见表证,见了表证及时以解表药治疗,可以治愈,或减轻,这样使整个疗程缩短,也就是早期治疗。表证包括许多病理,许多病在开始时出现表证,因为解表剂使汗出不是目的,汗出只是药有效的标志,以前谈麻黄汤,着重谈人体的营卫之气,谈经脉中血液运行的问题,谈肺气的问题,解表剂着重在于调整人体的营卫之气,还有疏通血脉的作用,它不仅仅解除表邪、解除表证,同时通过解表剂使人体的营卫气血得到调整,这样一方面可祛邪,一方面增强机体自身的抗病能力,所以在临床上用得及时、用得正确,它就可以消除或减轻病邪。甚至一些外科病,如痈肿初期有恶寒发热无汗等症状,如表证治疗时及时解表,加上一些治疮的药物如活血的,或凉血的,可以缩小疮疡的范围或达到消除的目的,这说明它调整营卫气血、疏通血脉、调整气机而解除病证。解表剂可用于水肿、疮疡、麻疹、痢疾等,都是因为它有表证存在,如果说这是一个虚性水肿,痢疾没有表证,或表证已经解除,或自愈或邪入里,再解表不但无效,反而有害,表证存在才解表,临床上见恶寒、发热、恶风、无汗或虽有汗但不正常,一阵有一阵无,虽出汗人并不感轻爽,病不减轻,脉浮,这是一般表证情况,对素来身体不好,如阳气虚,舌苔薄白,夹湿夹痰者苔厚,苔是白的,说明邪还在表,尚未入里化热。“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治经脉,其次治五脏”,治五脏时就为时已晚,这是对外感病而言,外感伤人由表入里,这是一般情况,只有特殊人、特殊病,它才直中,阳气不虚,寒不直中。

由于表证有多种,归纳起来有表寒、表热、有寒热虚实之分,解表剂也就应分为几类,这样才能根据不同的证,用不同的解表剂,凡属表寒者用辛温,属表热者就用辛凉,正虚者当适当加补益药,这里主要讲气虚阳微;因为阴虚,血虚的人体内多热,外感后也常易变为表热证,因寒郁易化热,内有阴血虚,产生内热,受外感就从热化,感受风热就更不用说;从扶正来说,滋阴养血就较少了,主要是益气助阳。这也就是解表剂的三大分类。但表寒表热夹杂在一起,对初上临床的人,表寒表热不易区分,有些证也确实表现不显著,受风寒表现为表寒证,可在人体随人的正气情况而发生变化。阳气盛,正气不虚,寒可从热化,转而为热,反之,阳气虚,表热也可出现寒证,而尽管受温热之邪往往又夹有寒邪,这时混同出现,在转化之机表现得不太清楚,在用药、配伍时应互相配合,根据见症为主,或多用辛温药,或多用辛凉药,或用辛温加清热,使之变为辛凉,用扶正药就更不同了,根据虚的程度来用,甚至补益药超过解表药,但其目的是解表,并不是治虚。

配伍时当视其不同的因素、夹不同的证,加不同的药,痰多加祛痰药,肺气郁加宣肺药,解表药可以宣肺,但它有侧重宣肺的药,药物的功能和归经有它特殊性和选择性,就利用这点。在方剂里,按组成配伍的原则,将其统一起来,有主有次,表现在药味上,用量上。

注意事项:不是表证不用,表证不是汗出为目的,汗出得多不代表用药得力,汗出当是“遍身絷絷微似汗出”,如毛毛雨连绵不断,而不是药后身上有汗,四肢无汗,头上有汗,身上无汗,上半身有汗而下半身无汗,所谓汗不是以别人看见才算,(无汗时身上是干的,切脉时就可感触到),而是感触到就行。汗出絷絷,说明营卫气血通畅了,表邪已被驱散。吃药后当避风,是否卧床加衣被并不是绝对的,但要避风。开皮毛,疏腠理,宣肺气,外邪才出,此时大门已开,又吹风,风更易进入,往往病人服药后,病不除反而加重,就是第一次感冒未愈,第二次感冒又接上了,这种情况当注意。过去讲空气流通,开窗户,病人不在意,常是祸端,开窗也很讲究,就是两边窗不对开,窗对病人不开,护理上是讲究这些的。饮食也当注意,本来表证无所谓,特别是年轻人,身体尚可有工作能力的年老人,加强营养,最简单的如鸡蛋、牛奶,本来气化不通,虽然是表证,它也影响内在的气化功能,本身也不想吃,食而无味,此时强食必然加重病人的负担,中医早就提出这点,西医也有所认识,如在解释肝炎病人厌食油腻时说“这是病人本能的保护性反应”,因为他本身消化能力差的缘故。但表证并不全是感冒,如湿病的卫分证,解表后病轻,并未痊愈,饮食不慎,病易反复,这就是中医的“食复”,生冷的东西是不能吃的,医生在临床中要注意社会及生活习惯的变化,才能更好的满足临床的需要。疮疡已破,无表证,或虽有表证,但已破,有一种疮,很不起眼,容易先破头流水,如疹子,不可枉加解表,疹子不发热,无汗是出不来的,疹子出的很顺不必解表,天花更是如此,当然天花现在不易见,斑不可解表。

第一节  辛温解表

辛温解表剂用治表寒证,以辛温解表药为主,表寒有恶寒、发热、无汗,或汗出不畅,或兼咳嗽、咽痛。一般地恶寒与发热方应是相应的,但发热以后恶寒不是特别明显。

 

麻黄汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,三两(6g  桂枝去皮,二两(4g  杏仁去皮尖,七十个(9g  甘草炙,一两(3g  右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,泗服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【本方功用】发汗解表,宣肺平喘。

【适用范围】外感风寒。恶寒发热,头痛身疼,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。

【方义讲述】这个问题没谈,在此之前,我想提一些东西,现在有一些东西总是搞的混乱。治则、治法上的问题就没有谈吧?是吧。当然治法这个问题可以扩大来讲,因为到处去讲,我也不知道在这儿讲了些什么,忘了。因为这些问题是一些基本的理论问题,是必须给它弄清楚的。

那么在方剂中,治法就是立法,这法有大有小,它跟治则是两回事,我们一般讲的治则就是在基础理论里面讲的那个法则,“治病必求于本……”就那几条。那么这个治则,这个治疗原则,它不仅是用药治病,凡是中医治病必须按照这个原则来来进行,所以我们说这个治疗原则——治则。它是普遍用于指导治疗的,你针灸治病也行,推拿按摩治病也行,不管怎么样,你“治病必求本”嘛,你如果说病、证,你没有辨清楚,怎么治呢?是吧。因为它是临床理论指导嘛,你抓不住本就没法正确的利用理论来指导你的治疗,没法定出治疗方案来,你无论是外感病还是内伤病,都有这个情况。你外感病可以转变另一方面的疾病,你这病搞清楚以后,它有发病规律,你要预见到病的发展情况,这个病人的体质,因为你这里面就要制定治疗方案,尽管我们在这个时候很习惯,脑子里并不是每一个病人设立一个治案,治疗方案,但实际上都有,在这一步怎么走,下一步怎么走,俗话讲跟下棋一样,都要看一看下三步,不能说人家来个炮,我就跳个马,既然发热我就清热,这不是治疗对吧,而在治病这个治疗原则是需要考虑的,“治病求本”的问题,虚实补泻的问题,正治反治的问题,特别是底下的因人、因时、因病治宜的问题,你简单的说一下用活血化瘀的药你就得考虑一下妇女的月经期,如果她素来就有功能性出血,你就得更考虑,所以说这个问题是一个总的问题。

而治法呢,它是针对着当前的辨证来进行治疗的,而刚才讲的有***有小法,我讲***不仅是指八法而矣,同样一个辛温解表,这是一个***,它下面还有小法呢,拿伤寒来说,麻黄汤是一法,桂枝汤是一法,大青龙是一法,不是吗,而这三个加起来都在一个辛温解表上面,而更具体的它是指导当前遣药组方的一种原则。所以这两个东西现在问题混淆,因为过去我讲的三节半以后,这三节半以后有不同的解释,一个是“方从法出”,“法随证立”,那么这个“法”和理法方药的“法”也是绞和不清的。以法统方,这个“统”实际上是跟“方从法出”是一个意思,方是由法来统管它的,就象气是血之帅,血之行由气来管它,在另一方面就是用来归类的时候,所谓以法统方,讲方剂按照它的功用,他的功用实际上就是立法,就是治法,用这个来进行归类,所以由“统”后来就改成“带”,带领的带,由带,因为这个带写成省体这个代表的“代”,就以法代方,回来一代就把方代没有了,这是有法有药而无方。所以这都是解释当中一些混乱的情况。所以在这些谈一谈我的看法,把它澄清一下。你特别讲伤寒这个东西,仲景对这个方面是非常严格的,简单举一个例子来说,麻黄汤、桂枝汤刚才都提到这里面,麻黄汤它就是麻、桂合用,他用上甘草;桂枝汤呢,它桂、芍并用,也用了甘草,两 个甘草的量不同,为什么?实际上这个问题点清楚了,大家都 清楚,因为麻黄汤是表实无汗,必须发汗,由于表实无汗,也就知道这个人的是一个什么,所谓讲的实不仅是邪实,还不一个正不虚,而到桂枝汤之所以表虚,并不是邪虚而是人虚,所以在这两个证中,一个有汗,一个无汗,一个恶寒重,一个恶寒轻。所以在发汗的情况有所不同,同时用甘草也有所不同,表虚是卫气虚,在解表的同时你就要考虑到补气的问题,所以从这个问题里面合起来,这里面很复杂,方剂你要细分析起来,它这药里夹杂关系都很复杂。还以这个为例,你到了桂枝汤的时候,一般实证比较单纯,尤其正虚的就比较复杂,因为它既要祛邪又要不伤正,那么它怎么体现这个问题呢?它既用了桂枝又用了芍药,一方面来解除卫分的风邪,一方面要考虑到自汗出的营气弱,使得在发汗的时候不至于汗过多出,汗过多出不仅伤人而且外邪不解。桂枝汤后面不是说的很清楚吗,“服桂枝汤后以遍身     汗出似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,是不是,这就说明了汗大出怎么样,别光看《金匮》有一条“大汗出,风气除,湿气在”,这个风气之所以为病,发汗了嘛,汗发出去以后因风邪这个实邪,邪气之不同,包括寒邪,一个有形,一个无形,大汗出无形之邪可去,有形之邪不去,所以桂枝汤这里面更需要考虑了。我过去讲过有这个东西来证明一下,不是说自己杜造出来的,桂枝汤本身就讲的很清楚,“不可令如水流漓,病必不除”。那么在这里甘草用在这里面既跟桂枝合起来解表,又跟芍药合起来养阴,又能使桂枝跟芍药一散一收之间,不互相矛盾,这就是我们所讲的调和诸药,那么在这里就知道了它需要用二两,为什么加大呢?所以这个方子就这么去分析,你这样一分析,这个方子所有的药物就能变成一个整体,交叉之间都有关系,所以你这个药用在这个方子不是说见了什么证就用什么药,而要把它组成一个方子,通过配伍组合成一个方子,要把这么多的药变成一个整体而不是乌合之众,这是这一个情况。

有一个情况还可以看一看,你看麻黄汤到后来的病,以及麻黄汤在《伤寒论》里面的病可以看出来麻黄汤实际上治什么的,单纯解表吗?它有没有宣肺的问题,它是皮毛与肺俱病,你顾了这,从理论上讲先顾了皮毛,而宣肺又是开皮毛,所以这个问题还不能混为一谈,我们讲的是“开鬼门,洁净府”,没有讲“开肺气,洁净府”,正因为它外有恶寒发热无汗,所以用麻、桂并用来发汗,可是历史最高水平内有咳喘,所以麻黄跟杏仁并用,那么到了有一些病,不需要发汗的时候,就是不需要麻黄、桂枝合而发汗的时候,就可以看出来了,到了麻杏苡甘汤治风湿,不需要大汗,它就把桂枝去了,用了苡仁,你到了三拗汤侧重于治肺中风寒,它把桂枝拿了,加上生姜,所以它这几个东西反过来一比较,就进一步理解了麻黄汤的作用,换句话说,如果把麻黄汤拆开来弄清楚以后,对于这一类方子触类旁通,所以我们跟同学们讲,讲什么呢,现在尽管是用麻黄汤的机会不多,那么时代变了,这个时代变了,包括气候的变,包括生活条件、工作条件的变,那么现在受这样的风寒之邪而见麻黄汤证,这样的病并不多,但我们还学麻黄汤为什么,就因为麻黄汤它含有这一些理论在里面,特别是到后来用在治疗肺的风寒喘咳方面,它这理论是一贯下来的,正如刚才讲的三拗汤的问题,那这问题下来一看,一联系后世的方子看多了。华盖散也好,定喘汤也好,是吧,这好多方子都 可以看到,凡是风寒伤于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都离不开三拗汤。所以举这个,谈这个意思就是说到几个方剂的几个基本概念给它清一下,一个是治则跟治法的问题,跟方剂、跟制剂发生关系的指导治疗主方案是治法。但是更高的原则始终使用于各个治法组方的是治则。

那么这个问题就是通过伤寒讲了一点甘草的问题,就是说明这以一个情况,在祛邪不伤正这么一个基础上,另外就说明了个方从治法底下来进行组成,因为这个方剂讲的时候讲了一个组成原则的君臣佐使,所以往往容易理解成为方剂的原则就是君臣佐使,而君臣佐使实际上是组方的配伍原则,用药配伍的原则,它更高的原则是从证定下来了,治法定下来了,所以说是方从法出,法随证立,把这几个东西弄清楚了以后,这个底下,这个其它一些方子的分析你才能够得到统一,你例如前天谈的四逆汤的问题,有说是甘草为君,有说是附子为君,而甘草为君还是成无已为首提出来的,它还引了《内经》“寒饮所盛,寒饮于内”的问题,那么实际上我们在临床上所看到的四逆证,我们可以考虑参附,可以考虑四逆,会首先考虑到甘草嘛,而且甘草在方中才用了二两,能说它是君药嘛,是吧,所以这个问题都要有个基本的东西,而这些东西都是一贯的。

 

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,六两(12g  桂枝去皮,二两(4g  甘草炙,二两(5g  杏仁去皮尖,四十粒(6g  石膏如鸡子大,碎(12g  生姜三两(9g  大枣十二枚,擘(3枚)   上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

【本方功用】发汗解表,清热除烦。

【适用范围】外感风寒。发热恶寒,寒热俱重,脉浮紧,身疼痛,不汗出而烦躁。

【方义讲述】本方与麻黄汤不同之处是,恶寒重,发热重,更不见汗出而烦躁,这就说明外面的风寒越甚,毛窍越闭塞,里的卫气不外达,郁于里而发热愈高,发热重而烦躁,就伤耗津液,发热、烦躁,津伤在这里并不是主要的,相反地当注意汗不出并不是津伤,而是因为外寒重,毛窍闭塞,在此情况下需用大量的辛温发汗,在当时(汉)可选择的药物有限,故用麻桂,但麻桂的分量,麻加倍,桂枝不变。风寒所伤,主要伤人阳气,这里加麻黄,桂枝不变,桂温通经脉,也能解肌发表,麻配桂能发汗走于一营一卫,营还是气,血中之气,营不是血,通过行营气而温通血脉。皮毛的闭塞,肺气的不能宣发,还重用麻黄,这里已有热,可看出桂枝的辛甘温与麻黄的苦辛温,还是不同的,作用特点有区别,它是入血脉,通营卫,这就比卫气深了一层,所以加重解卫的药,鼓舞阳气,振奋卫气,开皮毛,不象桂枝直接影响血分,因为内已有热而烦躁,表之里已有痰,从这两药相伍,也考虑里有热,就考虑用石膏治里烦,石膏入肺胃,更主要是胃药,辛甘大寒,与麻相配入肺经,因是表证,恶寒发热,汗不出,石膏在这里处于从属地位,处于臣佐药的地位,用石膏无具体的量,这也有待于考证,为什么此处只写石膏如鸡子大一块,然后捣碎包煎,我认为石膏量可大可小,大不超过鸡子大,正有一个“如”字,说明了在方子里不是主药,还说明了它可灵活地运用,根据热的情况,烦躁的轻重来用,所以此方是从麻黄汤衍变而来。这样的病是在麻证的基础上进一步加重,已经由风寒郁而化热,外寒尚未解,不得已而用此方。甘草量加大,加枣,热甚烦躁说明津伤,甘与膏相配甘寒生津,更好清热除烦;姜枣可简单理解为鼓舞脾胃之气,更好地发汗,为汗提供物质基础。

 

《伤寒论》

【组成用法】桂枝去皮,三两(9g  甘草炙,二两(6g  生姜切,三两(9g  大枣十二枚、擘(3g  上五味,  咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身    微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,复取小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘腻、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【本方功用】解肌发表,调和营卫。

【适用范围】外感风寒。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不喝,脉浮缓或浮弱者。

【方义讲述】“恶风发热、汗出”,说其为表寒证,往往让初学者难以理解。卫气郁而发热,常不易理解。这些是表寒表虚的症状,简单地称为表虚证,对桂枝汤证不从卫气来理解是不行的,卫气是什么?卫气属阳,是温养人体的,所以卫外而为固,全是卫气的温肌肤,全靠卫气温养,同时带来水谷津液。出于病态,它的汗出不是正常的,由于虚,毛窍开合不正常,是因为卫气受伤,卫气受邪,卫气的功能不能正常发挥,卫气与风邪相争,时而卫气胜,时而卫气败,胜则开,败则合,开则汗出,合则无汗,所以风寒表虚证的汗是一阵一阵的,同时见风就怕,说明该人素体卫气不足,根据外界的气候和受邪的轻重,恶风或者恶寒。在这种情况下,就不能用麻黄汤来发汗,虽然汗出,但不能解其表,但汗出津液就伤了,汗不仅伤津而伤气,因为人体的汗出是靠气和津液,吴鞠通讲“汗以阴津为材料,阳气为运用”,哪一方面都不可缺,哪一方面功能不正常,汗也就不正常。反之,汗出人受损必然损伤人体的阴津和阳气,所以不可用麻黄汤发越人的阳气。

在此情况下,用桂枝温通血脉,和营散风,就是所谓的解肌发汗,既然是解肌发汗,就要考虑它已经汗出,因为卫气虚,不能保护营气,营气随卫气外泄,便是自汗,要考虑发汗解肌,又要考虑汗出表更虚,所以加芍药,既可补其不足,又能防止汗出更伤津液,芍药酸收(酸苦微寒),习惯上讲桂枝一散,芍药一收,这是简单的理解。芍药可以益阴、养血,不仅益肝阴,而且益脾阴,它酸性故可收敛,但它还可以行,酸收之中还有行的作用,甚至有人讲其有走气的作用,散结的作用,现在讲,一味药可存在着多种作用,有一些是双向的,相互矛盾的,作用于一起两都能发挥作用,就是双向调节,实验证实,无论赤芍,还是白芍,都可延缓血栓的形成,现在只从酸收这点理解白芍的作用是不够的,这里配芍药,今天证明它是科学的,它用的恰到好处,不影响解表。针对营气与卫气,阳气与阴津失调,不能用麻黄时怎么办?它一方面加甘草,用至二两,侧重补气,与桂枝相配,辛甘发散,有利解表,与芍药相配,酸甘化阴,补营补阴,通过生姜与大枣,姜协桂草发汗解表,另一方面它鼓舞胃气,使胃气上行,大枣益脾气,滋脾阴,姜枣合用升腾脾胃升发之气,蒸液以为汗,生姜大枣在《伤寒》中多处就依此道理而用。后世有的用姜枣为引,量少如姜三片,枣三枚,与这里有规定分量还有点不同,说明了它在方剂中的位置比较重要,与后世姜枣为引重要,姜枣本身是主药,作为使药是甘草,身兼两职,芍药与桂枝酸与苦,辛与甘是相对的,使两者调和是甘草的作用之一。

归纳起来是桂芍发汗肌,调和营卫,之所以这么用,是因为桂枝汤证的特殊情况,发热汗出,卫气虚而又有风寒,汗出伤营血阴津,加生姜、甘草助桂芍解表,加大甘草更好地滋阴养血,生姜跟大枣又能鼓舞脾胃之气,升腾脾胃升发之气,使津液上行。还要注意一点,服后啜热稀粥,一者加强热力,二者增加水谷之气,以生津液,说明姜枣虽能升发脾胃之气,但以水谷之气,作为鼓舞之用,只有有了才能升腾。轻感冒或并不是感冒,桂枝汤“解表和营卫,化气和阴阳”,在《金匮》里有此用法,治疗内科杂病,不时自汗发热,营卫阴阳失调,有那种情况下,不强调什么时吃,什么时间再吃,也没提及嗓粥,在《伤寒》根据发汗的要求不同,有的连续吃,有的规定就服一次,有的服完要温覆衣被,覆汗跟方剂的功效、发挥的作用、达到的目的相关。

从许多情况看,该方与玉屏风散相差不大,均有表虚自汗出,但玉屏风表虚感冒轻型可用,风寒稍重者则不宜,还是要用桂枝汤,恶风恶寒,汗出发热的情况有所不同,玉屏风以治表虚自汗为主,表虚兼有外感风邪时,轻者可用,重者则当用桂枝汤,或用玉屏风加解表药。

使用桂枝汤要注意:(1)素来有咳血者(现在指支扩、TB),桂有温通血脉的功能,能动血,是辛温而燥的药,咽痛不能吃,这有可能素体阴虚,或风寒将要化热,咽红肿者更不可服。(2)舌尖红者不可服,舌尖红为心有热,同时必加减药物(观舌尖时要注意患者利舌是否自然,如果伸舌用力则红)。

桂枝汤既有理论性,又有实用性。

桂枝加葛根汤,因为桂枝汤证兼见项背强几几,就是项背拘急、不舒展,实际上是阳明经证,在桂枝汤的基础上加葛根,葛根是阳明经解表清热,升发胃气(所以有人云其为甘寒生津液),津液不升,胃中不虚可用之,如果津液升,但素来津液不足,用其升津液时必须加上甘寒之品。

《伤寒》中桂枝汤的变方有18个,有人将小建中算进去就是19个,严格地讲没有这么多,桂枝甘草汤不能说明桂枝汤的变化,桂枝去桂加术汤,君药桂枝都没有了,它也就不能说是桂枝汤加减了,而是另一首方剂。就象过去对小柴胡汤系列方的研究,研究到最后柴胡都没有了,都没说清楚这是从治法演变过来的,桂枝甘草汤是温心阳的,与桂枝汤证的法是完全不同的,把桂枝汤折算来讲,并在此基础上理解,同时说明方剂的组成配伍,有的方剂就不详细,说明其君臣佐使。桂枝加厚朴杏子汤治疗喘家,在那时条件是这么做的,现在可以参考,学派不同的原因。

 

九味羌活汤

《此事难知》

【组成用法】羌活一钱半(5g  防风一钱半(5g  苍术一钱半(5g  细辛五分(1g  川芎一钱(3g  白芷一钱(3g  生地黄一钱(3g  黄芩一钱(3g  甘草一钱(3g  以上九味,虽为一方然亦不可执,执中无权,犹执一也。当视经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之,其效如神,即此是心传口授,  咀水煎服,若急汗热服,以羹粥投之,若缓汗温服,而不用汤投之也。

【本方功用】 发汗祛湿,兼清里热。

【适用范围】外感风寒湿邪。恶寒发热,肌表无汗,头痛项强,肢体羧楚疼痛,口苦而渴。

【方义讲述】该方是辛温解表加清热药(黄芩生地),解表的三阳药选上,太阳、阳明、少阳(葛根、白芷、防风、细辛、川芎),方中主药羌活治表,太阳为一身之表,三阳之首,它所治的证与以前讲的风寒不完全相同,它是风寒兼有湿,它是治疗表寒感冒的通用方,既有风寒,又有湿邪,在症状上肢体酸楚疼痛,同时还有口渴而干,口粘。从理论上讲,该方选药照顾了各经各邪,加生地黄芩,还有姜葱作引子,汪昂还强调了“加减临时再变通”,特定性、针对性不是太强的,所以该方作一般的用是可以的,要更好的用要加减变化。对初学的人,只要看准它症状中的几条便可用,恶寒、发热、无汗、周身酸痛、脉浮、舌白,如有咳嗽不停,在其中无宣肺药,该方是当时时代的流行方。

加味香苏散

《医学心悟》

【组成用法】紫苏叶一钱五分(5g  陈皮  香附各一钱二分(4g  甘草炙七分(2.5g)   荆芥  秦艽  防风  蔓荆子各一钱(3g   川芎五分(1.5g  生姜三片  上为一剂,水煎温服,微复似汗。

【本方功用】发汗解表

【适用范围】四时感冒。头痛项强,鼻塞流涕,身体疼痛,发热恶寒或恶风,无汗,舌苔薄白,脉浮。

【方义讲述】今天讲加味香苏散,还是一个辛温解表的方子,这个方子是从香苏散加味而来的,香苏散在讲义上是附方,主要用的是苏叶跟香附,它兼有理气的作用,所以根据这么个情况,后来就给它加了一些药,加药以后呢,用来代替麻、桂二方。

因为按照原来麻黄汤跟桂枝汤治疗外感风寒它有严格的禁忌,“有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝”,那么这个问题是指的方,不是指的药,就是有汗不能用麻黄汤,无汗不能用桂枝汤,用桂枝汤它不能够解肌发表,那么有汗呢,说明表不实或者不是风寒之邪,所以不能用麻黄汤来大发汗,由于这两个方子的解表发汗、解肌和营卫,它专门的特点非常强,适应证也非常的明确,所以有这些严格的规定。到了后来由于药物的发展,由于对解表,表证的发现的类型多吧,认识的深入,所以就有各种的解表剂,前面所讲的九味羌活的问题,下面还要结合其它的方再谈的,类似这 样,还有以前讲的用药风格的变化,这个特别是在二版教材的前面提到,所以从这方面都可以看出来,这些是用药风格变化的一个;到了宋就有了明显的变化,经方是汉唐的方子,那么这个特点的变化表现在哪儿呢?在于药用的比较平和,照顾的面比较细致,充分利用了药物配伍之间的功能,所以看起来药数多了,后世方比经方它用药的药味比较多,但它这个用药比较多,它充分的利用了药物之间配伍的一种功能,所以这个问题是随着药物多起来了,随着医疗实践的深入而积累而发展起来的。

加味香苏散所治的就是风寒证,风寒伤人肌表,那么它这上面所写的一些症状,所谓的四时感冒,就是感受了风寒之邪。感冒这个病有多种,有风寒,有风热,还有风寒或者风热夹湿的,上次所提的九味羌活当中它就兼有湿邪,所以在这呢,它主要是指四时感冒了风寒之邪而病证比较轻,它这个病跟麻黄汤的恶寒发热,混身疼痛、头痛、喘,这些情况,所以它在用药的方面也比较轻一些,它主要是用了苏叶跟荆芥来解表,那我们大家知道,苏叶跟荆芥在发汗解表的方面它是比较缓和的,荆芥虽然是辛温的,温而不燥而且温性不强,而这两个药都有一个共同的特点呢,芳香的,也就是辛散的,这点药又很轻,所以这两个药本身就是辛散轻扬之品。

那么这里面,苏叶还有一个特点,苏叶还可以入血分行气,而荆芥呢它不入血分,气分药,所以习惯我们入血分要给它炒黑了吗,荆芥炒黑,荆芥炭那是那个用法,这里没有用,没炒过,所以这实际上这样的配伍从方法上,从理论上它是继承了麻黄而来的,还记得麻黄汤吗,一卫一营,苏叶另一个特点不仅是发表,还可以理胸中之气,所以苏叶有时还作为安胎药用,这就是根据它的特点来谈的,所以这两个药合起来加强了发汗解表的作用。在这个基础上它加的一些药都是围绕这个来进行的,加秦艽加防风有助于解表,加川芎帮助苏叶,因为川芎既能行血,又能行气,它是芳香走窜的血分药,所谓讲川芎上至巅顶,下至血海,它是入血分,它可以行血中之气,它这里还有一个问题就是川芎可以治头痛。蔓荆子上行而散风,跟川芎合起来它能治头痛。可是这个问题要注意,因为川芎在有的书上有它么一句话,“为头痛必用之药”,将来你特别在川芎茶调散里要提到这个药,它可以配合各经的药来治疗各经头痛。但是它本身是辛温走窜的药,而且还是比较燥的,所以风热头痛、阴虚、肝火、肝阳、肝风这样的头痛头晕要注意配伍和注意用量,一般来说不用。

那么这里香附这个药有一个问题,从这个加味香苏散里面它没有讲到香附炒与不炒,而香苏散本身的香附是炒的,那个香附的生熟,炒与不炒在使用上有不同,上行而发表的要生用,下行而活血的要炒用,炒熟了用,但香附它能跟多种药用配合起来用,那首先主要的它有生熟之分,所以在这里面香附它是帮助行气活血来有助于解表,香附、川芎它这合起来,前面主要的药还有一个苏叶,刚才讲到苏叶、荆芥的时候特别提到入血分的问题。

那么这个方子作为四时感冒风寒表证来说是

Re:王绵之方剂讲义------解表剂2007-7-23 16:15:00
haoxue(游客)tehao
Re:王绵之方剂讲义------解表剂2006-5-23 16:56:00
品味(游客)有許多有益之語,但也不可不用心品味,否則,權威的錯誤往往更大的誤導性。
Re:王绵之方剂讲义------解表剂2006-4-27 0:11:00
bluebird2004(游客)先生,还有下文吗
Re:王绵之方剂讲义------解表剂2006-4-15 0:08:00
bluebird2004简直太好,谢谢,可不可以继续,期待中
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